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  • 名稱: 關于《醫療保障基金飛行檢查管理辦法(征求意見稿)》公開征求意見的公告
  • 索引號: 2021-06-00006 發文字號: -
  • 發布日期: 2021-12-01 發布機構:
關于《醫療保障基金飛行檢查管理辦法(征求意見稿)》公開征求意見的公告
日期:2021-12-01 訪問次數: 字號:[ ]

為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)有關要求,規范醫療保障基金飛行檢查工作,根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關法律法規,國家醫療保障局研究起草了《醫療保障基金飛行檢查管理辦法(征求意見稿)》,現向社會公開征求意見。公眾可通過電子郵件或書面信函的方式提出反饋意見,意見反饋截止時間為2021年12月14日。

電子郵箱:ybzxjgc@nhsa.gov.cn

通訊地址:北京市西城區月壇北小街2-9號國家醫療保障局基金監管司監管事務處,郵編100830

國家醫療保障局

2021年12月1日

醫療保障基金飛行檢查管理辦法

(征求意見稿)

第一章   總   則

第一條   為了加強醫療保障基金監督檢查,規范飛行檢查工作,根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》等有關法律法規規定,制定本辦法。

第二條   本辦法所稱醫療保障基金飛行檢查(以下簡稱飛行檢查),是指國家和省級醫療保障行政部門組織實施的,對定點醫藥機構、醫保經辦機構、承辦醫保業務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場監督檢查。

第三條   飛行檢查應當遵循依法依規、實事求是、公正文明、程序嚴謹的原則。

第四條   國家醫療保障行政部門負責組織實施全國范圍內的飛行檢查。

省級醫療保障行政部門負責組織實施本行政區域內的飛行檢查。省級醫療保障行政部門開展的聯合、交叉飛行檢查,應事先向國家醫療保障行政部門備案。

第五條   醫療保障行政部門可以邀請衛生健康、中醫藥、財政等相關部門聯合開展飛行檢查,也可以聘請符合條件的信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方機構和專業人員協助開展飛行檢查。

第六條   醫療保障行政部門應加強飛行檢查規范化和能力建設,按照國家有關規定,配置飛行檢查必要的檢查設備、執法取證裝備,提高飛行檢查效率。

第七條   醫療保障行政部門應積極接受新聞媒體等社會各方參與對飛行檢查工作的監督。

第八條   參加飛行檢查的人員應當遵守法律法規,嚴格執行保密、回避、廉潔等紀律規定。

第二章   啟   動

第九條   有下列情形之一的,醫療保障行政部門可以啟動實施飛行檢查:

(一)年度工作計劃安排的;

(二)舉報投訴線索反映醫療保障基金可能存在重大安全風險的;

(三)醫療保障智能監控提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的;

(四)新聞媒體曝光,造成重大社會影響的;

(五)其他需要開展飛行檢查的情形。

第十條   醫療保障行政部門采取“雙隨機、一公開”的方式組織開展年度工作計劃安排的飛行檢查。因舉報投訴、智能監控、新聞媒體曝光等涉及的可能造成重大基金安全風險或造成重大社會影響的,以及保密需要等,可直接開展檢查工作。

第十一條   醫療保障行政部門建立被檢查對象庫和飛行檢查組長、檢查人員、專家庫,根據被檢查對象、人員變動及人員評價等情況,實行動態管理。

醫療保障行政部門對被檢查對象、飛行檢查組長、檢查人員和專家名單的確定,應當做到全程留痕、責任可追溯。

第十二條   組織飛行檢查的醫療保障行政部門應當統籌安排,做好工作保障,并派出飛行檢查組開展現場檢查。

飛行檢查組應當由醫療保障行政執法人員和取得本次檢查授權的熟悉醫保、醫療、醫藥、財務、信息等相關專業的其他人員組成。

第十三條   被檢?。ㄊ校┽t療保障行政部門應當配合做好飛行檢查有關工作,及時提供真實、完整、準確的政策文件、數據信息等有關資料,并派行政執法人員參與現場檢查工作。

第三章   檢   查

第十四條   飛行檢查組應當制定飛行檢查的具體實施方案,明確檢查重點、方式、程序等,主動研判風險,視情提出防控預案。

實施方案報經組織飛行檢查的醫療保障行政部門同意后執行。

第十五條   飛行檢查組到達檢查現場后,應當向被檢查對象出示相關工作證件并送達檢查通知書,告知其享有的權利和應盡的義務。

第十六條   被檢查對象應當按照飛行檢查組要求,明確現場負責人,配合現場檢查工作,及時提供真實、有效、完整的文件、記錄、票據、憑證、數據、病歷等相關材料,如實回答飛行檢查組的詢問。

第十七條   現場檢查應當至少有2名檢查人員參加?,F場檢查應當做好文字或音像記錄,記錄應當及時、準確、完整、有效,客觀真實反映現場檢查情況。

現場檢查應當制作現場筆錄,由當事人或者有關人員以逐頁簽字或蓋章等方式確認。對有關人員進行詢問的,檢查人員應當制作詢問筆錄,并經詢問對象逐頁簽字或者按指紋確認。

現場檢查認為被檢查對象涉嫌違反醫療保障相關法律、法規、規章的,應當嚴格按照醫療保障行政處罰程序有關規定進行調查取證。

第十八條   現場檢查作出檢查結論前,飛行檢查組應當向被檢查對象反饋檢查的有關情況。被檢查對象有異議的,可作出解釋說明,補充相關材料。飛行檢查組應當如實記錄、認真審核、充分研判。

第十九條   飛行檢查組對被檢查對象不配合檢查、未如實提供相關資料和信息的,應當如實記錄,并及時移交被檢?。ㄊ校┽t療保障行政部門依法依規進行處置。

第二十條   現場檢查需增加檢查力量、延長檢查時間的,或因特殊情況需中止、取消檢查的,飛行檢查組應當報組織飛行檢查的醫療保障行政部門批準。

第二十一條   現場檢查結束,飛行檢查組應當與被檢?。ㄊ校┽t療保障行政部門就檢查發現問題的事實是否清楚、證據是否充分、定性和定量是否準確等有關事項進行充分溝通。

飛行檢查組應當采納被檢?。ㄊ校┽t療保障行政部門提出的合理意見,形成客觀、公正的書面反饋意見,并移交飛行檢查的相關文書、數據和證據等材料。

第二十二條   飛行檢查組應當在飛行檢查結束時形成書面飛行檢查報告,報組織飛行檢查的醫療保障行政部門備案。

第四章   處   理

第二十三條   被檢?。ㄊ校┽t療保障行政部門應當在收到書面反饋意見和移交資料的30個工作日內,將處理結果和整改方案上報組織飛行檢查的醫療保障行政部門,并在處理完結后上報終結報告。

被檢?。ㄊ校┽t療保障行政部門的處理結果與移交的檢查結果存在較大差異的,應當作出書面解釋。

第二十四條   被檢?。ㄊ校┽t療保障行政部門應依法依規對反饋的涉嫌違法違規情形按照權限和程序進行處理:

(一)對違反醫保服務協議的,交由醫保經辦機構按照協議約定進行處理;

(二)對違反醫療保障相關法律、法規、規章的,依法作出行政處罰;

(三)對發現中共黨員、監察對象,或者定點醫藥機構、醫保行政部門、醫保經辦機構等單位負責同志的相關涉嫌違紀或者職務違法、犯罪的問題線索,移送紀檢監察機關;

(四)對涉嫌違反相關法律、法規、規章,應由其他部門處理的,移送相應部門處理;

(五)其他需要進行處理的情形,按相應規定處理。

第二十五條   組織飛行檢查的醫療保障行政部門應當將飛行檢查結果納入對被檢?。ㄊ校┽t療保障部門工作的績效評價體系,并對飛行檢查結果處理情況進行督導,對后續查處和整改不力的,可適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。

第二十六條   針對飛行檢查中發現的區域性、普遍性或者長期性存在、比較突出的問題,組織飛行檢查的醫療保障行政部門可以約談被檢查對象所在地醫療保障部門負責人。

被約談的醫療保障部門應當在15個工作日內提出整改措施,上報整改情況。

第二十七條   參加飛行檢查的人員有下列情形之一的,應當按照管理權限,由相關部門依紀依法給予處分。涉嫌犯罪的,依法移交司法機關處理。

(一)拒不貫徹執行或者故意違背黨和國家的方針政策以及決策部署,或者言行在政治上造成影響,損害黨和國家利益的;

(二)違反中央八項規定及其實施細則精神的;

(三)泄露飛行檢查相關情況、舉報人信息和被檢查對象信息、商業秘密,或者將檢查獲取、知悉的資料和相關信息用于監督管理以外的其他目的的;

(四)與被檢查對象或有關人員有親屬、經濟利益和其他利害關系,不執行回避要求的; 

(五)有其他違法違規和違紀行為的。

因參加飛行檢查人員的不規范行為,造成不良影響的,組織飛行檢查的醫療保障行政部門應當在一定范圍內予以通報。

第二十八條   組織飛行檢查的醫療保障行政部門應及時將飛行檢查相關結果向同級衛生健康、中醫藥、財政等相關部門通報。

第二十九條   組織飛行檢查的醫療保障行政部門應當依法依規向社會公開飛行檢查結果,曝光典型案例。

第五章   附   則

第三十條   本辦法由國家醫療保障局負責解釋。

第三十一條   本辦法自2021年月日起實施?!夺t療保障基金監管飛行檢查規程》(醫保辦發〔2019〕21號)同時廢止。

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