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  • 名稱: 國家醫療保障局關于《醫療保障稽核管理暫行辦法(征求意見稿)》公開征求意見的公告
  • 索引號: 2021-06-00004 發文字號: -
  • 發布日期: 2021-09-06 發布機構:
國家醫療保障局關于《醫療保障稽核管理暫行辦法(征求意見稿)》公開征求意見的公告
日期:2021-09-06 訪問次數: 字號:[ ]

為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)相關要求,規范醫保經辦機構醫療保障稽核工作,國家醫療保障局研究起草了《醫療保障稽核管理暫行辦法(征求意見稿)》,現向社會公開征求意見。公眾可通過以下途徑和方式提出反饋意見:

一、將意見發送至電子郵箱:ybzxjhnkc@nhsa.gov.cn,郵件主題請注明“醫療保障稽核管理暫行辦法意見反饋”。

二、信函寄至:北京市西城區月壇北小街2號國家醫療保障局醫保中心稽核內控處(郵編100830),請在信封上注明“醫療保障稽核管理暫行辦法意見反饋”字樣。

意見反饋截止時間為2021年10月6日。

附件:醫療保障稽核管理暫行辦法(征求意見稿)

國家醫療保障局

2021年9月6日

醫療保障稽核管理暫行辦法

(征求意見稿)

第一章   總  則

第一條   為落實醫療保障服務協議管理、稽查審核責任,規范定點醫藥機構服務行為和醫療保障稽核工作,確保醫?;鸢踩\行,提高基金使用效率,維護參保人員的合法權益,根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療保障基金使用監督管理條例》和《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革指導意見》等國家有關規定,制定本辦法。

第二條   本辦法所稱醫療保障稽核是指醫療保障經辦機構依法依規對定點醫療機構、定點零售藥店(以下統稱“定點醫藥機構”)履行醫保協議情況,參保人員享受醫療保障待遇情況以及其他單位和個人涉及醫療保障基金使用情況實施的檢查。

第三條   醫療保障稽核工作堅持以事實為依據,以法律為準繩,以協議約定為框架,以規范為目的,遵循依法依規、公平公正、廉潔高效的原則。

第四條   醫療保障稽核工作由縣級以上醫療保障經辦機構(以下簡稱經辦機構)具體實施。

省級經辦機構對市、縣級經辦機構稽核工作進行指導。各級經辦機構之間應當加強聯合協作,信息交流共享,同一時期對同一被稽核對象實施核查應當聯合進行,避免重復、多頭檢查。

第五條   經辦機構應當加強與行政監管工作的有效銜接,完善經辦稽核的檢查規程,細化實施程序和業務細則,強化結果運用等,規范協議監督管理工作,并接受醫療保障行政部門的指導和監督。

第六條   經辦機構應當加強醫療保障稽核能力建設,配備工作人員,根據工作需要聘請相關機構和專業人員協助開展檢查;有條件的省、市、縣醫療保障部門可以設立獨立的醫療保障稽核機構,承擔醫療保障稽核工作。

醫療保障部門應當提高信息化應用水平,逐步完善具有智能審核、稽核監控、數據分析、統計匯總、疑點跟蹤等功能的信息系統。充分利用智能化信息技術采集稽核信息,配備開展稽核工作的必需設備、車輛,包括但不限于生物識別等智能工具、攝像攝影、錄音器材、記錄儀等設備。

第二章   稽核職責

第七條   醫療保障部門應當加強醫療保障法律、法規、規章、醫保協議及有關政策的宣傳引導,督促定點醫藥機構及其工作人員依協議提供規范服務,確保參保人員享受合法待遇。

第八條   經辦機構充分利用醫療保障智能監控系統,做好事前提醒、事中預警、事后監管,將定點醫藥機構及其工作人員提供的醫藥服務行為和參保人員(含在本地就醫的異地參保人員)就醫購藥信息等納入稽核范圍。

第九條   經辦機構實施醫療保障稽核,可以采取下列措施并履行相應職責:

(一)通過定點醫藥機構獲得醫保費用稽核所需要的信息數據資料,包括但不限于醫療保障基金結算清單,藥品、醫用耗材的“進、銷、存”數據等;

(二)對被稽核對象落實醫療保障政策、履行醫保協議、使用醫?;?、享受醫保待遇等情況進行調查、詢問;采取記錄、復制、拍照、錄音、錄像等方式收集稽核有關情況和資料;

(三)依據醫保協議約定,對協議履行情況進行稽核。定點醫藥機構申報費用有不符合醫保支付政策規定及違反醫保協議的,經核查屬實,依據協議給予相應處理;

(四)督促定點醫藥機構在規定的期限內落實整改檢查意見,并確認整改結果。

第十條   經辦機構對下列內容實施醫療保障稽核:

(一)定點醫藥機構履行醫保協議、落實醫療保障政策情況,包括就醫和購藥管理、醫療服務、價格管理、支付范圍、支付標準、支付方式、費用結算等規定的執行情況;

(二)定點醫藥機構履行醫保協議、使用醫療保障基金的數據和資料,包括醫療保障基金結算清單,藥品、醫用耗材的“進、銷、存”數據,與醫療保障基金結算有關的處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、會計憑證、財務賬目等;

(三)定點醫藥機構向經辦機構申請支付的醫療服務項目、藥品、醫用耗材等費用情況;

(四)參保人員享受醫保待遇情況及遵守醫療保障政策規定情況;

(五)定點醫藥機構及其工作人員履行醫保協議的其他情況,相關單位和個人使用醫療保障基金的其他情況;

(六)醫療保障行政部門委托實施監督檢查的其他事項。

第十一條   醫療保障稽核人員應當具備以下條件:

(一)取得開展醫療保障稽核工作的相關證件;

(二)熟悉醫療保障業務及相關法律、法規和政策,具備開展稽核工作的相應能力;

(三)堅持原則,作風正派,公正廉潔。

第十二條   醫療保障稽核人員開展工作時應遵守下列規定:

(一)不得妨礙被稽核對象正常的工作秩序;

(二)不得泄露被稽核對象的商業秘密和個人信息,不得將工作中獲取、知悉的被稽核對象相關資料或者信息用于醫療保障以外的其他目的;

(三)不得泄露舉報人的相關信息;

(四)不得參與被稽核對象安排的任何有礙公平公正開展稽核工作的活動。

第十三條   稽核人員有下列情形之一的,應當自行回避,回避情形應如實記錄:

(一)稽核人員與被稽核對象法定代表人、主要負責人、實際控制人有親屬關系或者經濟利益關系的;

(二)稽核人員與被稽核對象有其他利害關系,可能影響稽核工作公正實施的。

被稽核對象有權以書面或口頭形式申請有前款規定情形之一的人員回避。

稽核人員的回避,由其所在經辦機構的負責人決定;經辦機構負責人的回避,由同級醫療保障行政部門決定。對稽核人員的回避作出決定前,稽核人員不得停止實施稽核。

第三章   稽核類型及方式

第十四條   醫療保障稽核類型主要包括:

(一)日?;?。經辦機構應當制定日?;斯ぷ饔媱?,根據工作計劃實施日?;?。主要包括:對定點醫藥機構協議履行及落實醫療保障政策情況日常巡查;對定點醫藥機構申報費用審核后發現的問題、通過智能審核等發現的疑點問題、對異地經辦機構委托協查的稽核事項等開展日?;?。

(二)專項稽核。根據醫療保障行政部門制定的年度專項工作計劃,經辦機構可依職責對轄區內定點醫藥機構開展專項稽核。

(三)重點稽核。經辦機構根據醫療保障基金風險評估、數據分析、業務運行中的突出問題或突發事件等情況以及醫療保障行政部門交辦轉辦的投訴舉報線索,實施重點事項稽核。

第十五條   醫療保障稽核方式主要包括:

(一)網絡方式:經辦機構從醫療保障結算、支付、智能審核等醫療保障信息系統獲取并實時監控分析稽核數據信息。

(二)實地方式:到定點醫藥機構及相關現場進行實地稽核。

(三)書面方式:要求被稽核對象提供執行醫保政策、履行醫保協議、與醫療保障基金結算有關的病歷、處方、臺賬、“進、銷、存”數據等相關書面材料。

(四)問詢方式:通過與被稽核對象及相關人員當面問詢了解情況,查明事實,形成問詢記錄,固定證據。

第十六條   網絡稽核。經辦機構采用網絡方式對定點醫藥機構實施稽核時,聚焦各類違約行為并進行及時處理。主要步驟如下:

(一)疑點形成及發送。根據政策規定,結合支付方式改革、集中帶量采購、醫保目錄調整、醫藥服務違約行為變化,動態調整分析規則,醫療保障智能審核生成疑點問題信息,經人工復核后,可根據稽核需要定期或不定期向定點醫藥機構發送疑點數據。

(二)疑點核實反饋。定點醫藥機構按要求對疑點數據進行核實,作出解釋和說明、提供證據材料,并及時反饋。

(三)形成稽核結論?;巳藛T對定點醫藥機構反饋意見及佐證材料進行充分論證分析,形成稽核結論。經核實,疑點問題屬實的,確認為問題;疑點問題不屬實的,消除疑點問題。

(四)稽核結論送達及處理。通過網絡或書面等方式發送稽核結論。疑點問題屬實的,制作稽核結果告知書,按照協議規定對被稽核對象進行處理。

稽核人員對被稽核對象提供反饋意見及佐證材料進行核實論證時,需要進行實地稽核或書面稽核的,可轉為實地稽核或書面稽核流程。

第十七條   實地稽核。采用實地稽核方式對定點醫藥機構、相關單位及人員實施稽核時,經辦機構通過查閱和調取材料、巡查現場、詢問相關人員等方法進行調查取證,作為形成稽核結論的依據。對個人,可以采取生物識別等智能設備采集稽核信息或證據。

稽核人員現場查閱、復制被稽核對象醫療保障基金結算相關資料(財務賬目、人員支出、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等)時,被稽核對象應當予以配合,并如實提供相關資料和信息。

對被稽核對象的有關資料進行復制時,被稽核對象法定代表人(或法定代表人委托的代理人)應當在確認復制資料與原件無誤后,在復制資料上注明出處、頁數、復制時間以及“經核對本件與原件一致”字樣,并簽名或蓋章。

定點醫藥機構不具備現場查閱、復制電子及紙質病歷等工作條件的,稽核人員可以調審相關資料,并填寫醫療保障稽核調審單,經雙方清點、核對后,由稽核人員和被稽核對象法定代表人(或法定代表人委托的代理人)在醫療保障稽核調審單上簽名或蓋章。

第十八條   書面稽核。經辦機構根據稽核需要,要求定點醫療機構報送藥品、醫用耗材的采購價格和“進、銷、存”數據,醫療服務項目開展情況及財務信息等;要求定點零售藥店報送經營藥品的“進、銷、存”數據及財務信息等。定點醫藥機構應對提供材料的真實性和完整性負責。

第十九條   問詢稽核?;巳藛T問詢被稽核對象時,應當制作問詢筆錄,被問詢人、記錄人和稽核人員應在問詢筆錄上簽名或蓋章確認。拒不簽名或蓋章的,稽核人員應注明情況。

第二十條   實施稽核時,經辦機構根據實際稽核需要,報請醫療保障行政部門及時將有關數據與公安、人社、民政、衛健、稅務、司法等部門相關業務信息系統進行共享,實行大數據分析比對。

為達到最優的稽核效果,經辦機構可將兩種或多種稽核方式聯合采用、聯合實施。

第四章   稽核實施

第二十一條   經辦機構根據稽核計劃、費用審核、智能監控、大數據分析、網絡監測、醫療保障行政部門交辦轉辦或聯合行政部門開展稽核的需要,以及異地經辦機構委托協查的稽核事項,確定稽核對象和稽核內容。

第二十二條   實施實地、書面、問詢等方式稽核前,應當提前向被稽核對象制發醫療保障稽核通知書,寫明稽核的有關內容、時間安排、需要準備的資料和有關要求事項。

如遇投訴舉報、緊急情況或因業務需要等特殊情況,可在實施稽核時向被稽核對象送達醫療保障稽核通知書。

第二十三條   醫療保障稽核實施時,稽核人員應不少于2人,向被稽核對象表明身份并出示醫療保障稽核檢查相關證件。

被稽核對象應當積極配合,如實提供相關資料和信息,不得拒絕、阻礙稽核或者謊報、瞞報。

第二十四條   通過實地、書面、問詢方式稽核時,稽核人員應當制作醫療保障檢查記錄,將稽核內容和重要事項予以記錄和摘錄,并由被稽核對象簽名或蓋章確認。拒不簽名或蓋章的,稽核人員應注明情況。需留存現場證據的,稽核人員應進行照相、錄音或錄像。

通過網絡稽核時,稽核人員應保留監控審核規則、疑點信息、反饋情況、核實論證、問題確認與排除、問題處置等環節信息作為檢查記錄。需生成制式文書的,按照實地稽核文書格式編制。

第二十五條   需要異地調查取證的,可發書面函或通過全國異地就醫結算平臺網絡委托相關經辦機構協助調查取證;必要時,可以派人直接調查取證或者參與就醫地經辦機構的調查取證。

第二十六條   調查取證結束后,應當將稽核信息、證據、資料等匯總分析并依據有關規定及協議約定條款形成稽核結論。

第二十七條   經辦機構稽核發現問題的,應當向被稽核對象發送醫療保障稽核情況告知書;被稽核對象如有異議,有權在5個工作日內書面或口頭進行陳述申辯,并提供有關資料;被稽核對象口頭陳述申辯的,稽核人員應當制作筆錄,由當事人簽名或蓋章。

第二十八條   被稽核對象提出陳述申辯的,經辦機構應進行復核,必要時組織合議。

組織合議時,可邀請相關醫療、醫保、財務、法律等專家,經討論后形成合議結論,并制作醫療保障稽核合議記錄。

第二十九條   經辦機構應在稽核結束后形成醫療保障稽核意見書,并于7個工作日內送達被稽核對象。

第三十條   被稽核對象對稽核處理意見仍存在異議的,可以請求同級醫療保障行政部門協調處理,也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第三十一條   在稽核過程中,對可能涉及行政處罰、司法處理或需要其他專案處理的,經辦機構應當依法報請同級醫療保障行政部門處理。需要醫療保障行政部門提前介入的,要報請聯合調查。

第五章   結果處理及運用

第三十二條   經辦機構發現定點醫藥機構存在違反協議約定情形的,應當督促定點醫藥機構根據稽核結果進行改正,按協議約定相應采取以下處理方式:

(一)約談定點醫藥機構法定代表人、主要負責人或實際控制人;

(二)暫?;虿挥钃芨顿M用;

(三)不予支付或追回已支付的醫保費用;

(四)要求定點醫藥機構按照協議約定支付違約金;

(五)中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務;

(六)中止或解除醫保協議。

涉嫌欺詐騙保,造成醫療保障基金損失的,經辦機構應及時報請醫療保障行政部門進一步處理。

第三十三條   經辦機構發現參保人員有下列情形之一的,應督促其改正;涉嫌欺詐騙保,造成醫療保障基金損失的,經辦機構應及時報請醫療保障行政部門進一步處理,并視情節輕重,暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月:

(一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用的;

(二)重復享受醫療保障待遇的;

(三)經醫療保障部門和其他有關部門查實,利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的。

第三十四條   經辦機構發現參保人員喪失享受待遇的資格與條件后,本人或他人繼續享受待遇或以其他形式騙取醫療保障基金的,經辦機構應當立即停止待遇支付并督促退還;拒不退還的,移交醫療保障行政部門依法處理。

第三十五條   經辦機構發現以下情形之一的,應當在規定的時限內將線索和證據移交醫療保障行政部門,并配合醫療保障行政部門進一步核查。

(一)以騙取醫療保障基金為目的,且造成基金損失等違反醫療保障法律、法規、規章的;

(二)被稽核對象對稽核發現問題拒不改正或不接受處理的;

(三)醫療保障行政部門明確要求移交的;

(四)其他超出經辦機構稽核管理權限的。

在調查期間,經辦機構可以暫停相關定點醫藥機構醫療保障基金結算或參保人員醫療費用聯網結算;經調查不存在騙取醫療保障基金情形的,調查結束后按規定結算。

第三十六條   被稽核對象拒絕、阻撓或不配合醫療保障稽核檢查工作以及出現其他嚴重違約行為的,涉及定點醫藥機構的,可以解除與定點醫藥機構醫保協議;涉及定點醫藥機構部分人員或科室的,終止該部分人員或科室醫保結算;涉及參保人員的,暫停其醫療費用聯網結算。以上情況均需報同級醫療保障行政部門同意后執行。

第三十七條   經辦機構根據協議約定報同級醫療保障行政部門同意后作出中止或者終止醫保結算、中止或者解除醫保協議等處理。

第三十八條   稽核結果計入定點醫藥機構年度考核,與定點醫藥機構質量保證金返還、預付金撥付、醫保協議續簽、醫保定點退出機制等相掛鉤。

第三十九條   醫療保障部門應定期分析稽核情況并掌握醫療費用和醫療行為發展動態,結合醫療保障待遇和支付政策的調整,不斷完善藥品、醫療服務項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫,完善智能審核規則,提升費用監控能力。

第四十條   醫療保障稽核資料應當按照有關法律法規和檔案管理規定歸檔存儲。

第四十一條   經辦機構應當匯總稽核情況并報告醫療保障行政部門,可以通過網站等渠道通報典型案例,接受社會監督。

第六章   附  則

第四十二條   稽核人員在稽核工作中濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的,依法給予處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第四十三條   對大病保險、生育保險、醫療救助定點服務機構醫療服務行為的稽核工作,適用本辦法。長期護理保險制度試點階段稽核工作,參照本辦法執行。

第四十四條   本辦法所指經辦機構是指承擔醫療保障稽核職能的機構,包含醫療保障部門的經辦機構和單獨設立的醫療保障稽核機構。

第四十五條   本辦法由國家醫療保障局負責解釋。

第四十六條   本辦法自  年  月  日起施行。

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