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  • 名稱: 《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法(試行)》政策解讀
  • 索引號: 2022-03-00001 發文字號: -
  • 發布日期: 2022-04-06 發布機構:
《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法(試行)》政策解讀
日期:2022-04-06 訪問次數: 字號:[ ]

近日,國家醫保局印發了《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)?,F對有關內容解讀如下:

一、《辦法》出臺的背景

醫?;鹬悄軐徍撕捅O控是信息化時代醫保管理重要的技術手段。知識庫、規則庫(以下簡稱“兩庫”)建設是智能審核和監控的工作核心,其建設質量關系到智能審核和監控應用成效。多年來,各地在探索實踐中,逐步構建起自成體系的“兩庫”,為提升智能審核和監控的效能奠定了良好基礎。但各地自建的審核監控規則數量從幾十條到幾百條不等,知識數量從幾萬條到幾百萬條不等,繁簡不一;部分地方存在“兩庫”權威性和實用性不足等問題,不利于智能審核和監控進一步發揮積極作用。2020年,《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發202020號)明確提出“全面建立智能監控制度”的要求,我們啟動規劃研究,統一、規范推進“兩庫”建設。

二、《辦法》包括哪些主要內容?

《辦法》包括總則、“兩庫”建設、動態調整、使用管理、附則等五章內容。

第一章總則,包括目的依據、適用范圍、基本定義、基本原則、職責分工等。

第二章“兩庫”建設,包括建設程序、依據來源、規則要素、組織論證、論證重點、發布形式等。

第三章動態調整,包括“兩庫”年度調整重點、即時調整程序啟動條件、調整時限要求、鼓勵相關各方提出調整建議等。

第四章使用管理,包括全流程監控要求、應用主體、處理程序、監測評估、數據安全等。

第五章附則,包括辦法的解釋和施行等。

三、《辦法》有哪些特點?

《辦法》整體上聚焦“兩庫”建設和管理,以標準化、信息化建設為抓手,堅持公開透明,提升“兩庫”權威性、規范性、實用性。主要特點如下:

一是明確“兩庫”功能定位。明確醫療保障經辦機構使用“兩庫”開展醫保費用結算的事前提醒、支付審核、協議考核、稽核等經辦業務管理活動;醫療保障行政部門和從事醫保行政執法的機構使用“兩庫”協助開展醫保行政監管和行政執法相關活動;鼓勵定點醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理,規范醫藥服務行為。

二是明確基本原則和各級醫保部門工作職責。明確“兩庫”建設和管理應當遵循科學合理、多方協商、公開透明、動態完善的原則。明確國家局負責擬定“兩庫”建設和管理的規范標準,制定發布“兩庫”框架體系;省級、地市級醫療保障行政部門負責推進“兩庫”同步更新和本地化應用,可按規定增補本地化知識和規則。

三是明確“兩庫”的基本定義和關系、依據來源及建設程序。明確規則庫基于知識庫產生,必須依據對應的知識?!皟蓭臁苯ㄔO應經過知識搜集、規則編寫、多方論證、審核發布等程序,確?!皟蓭臁苯ㄔO程序公平公正,內容科學合理,取得多方共識,突出實用性。

四是明確“兩庫”動態調整程序和要求。動態調整包括年度調整和即時調整。原則上每年組織一次年度調整。年度調整應結合上年度“兩庫”建設、運行情況,調前廣泛征求意見,做好調整計劃。出現影響“兩庫”適用性和有效性的情形時,應當啟動即時調整程序。

五是明確疑點信息處理程序、運行監測評估及數據安全要求。疑點信息處理程序應包括初審、復審、監管對象申訴、調查核實、違規處理等環節。要求各級醫療保障部門應加強監管對象反饋信息的收集、歸類、分析,對“兩庫”運行穩定性、有效性等開展日常監測和年度評估。相關參與方要嚴格規范數據管理和應用,確保數據信息安全。

四、下一步如何推進智能審核和監控工作?

我們將加快梳理“兩庫”內容,進一步優化“兩庫”框架結構,充分開展各方論證,廣泛征求意見后發布第一批全國統一的“兩庫”,并結合經辦審核、行政監管等在全國部署全面推進醫療保障基金智能審核和監控工作,引入大數據分析技術,在持續調整、完善和創新中不斷優化豐富監控規則,著力提升監控規則使用價值,推動醫療保障基金智能審核和監控落地應用、發揮實效。


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