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  • 名稱: 國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家中醫藥局關于開展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知
  • 索引號: 2022-02-00016 發文字號: 醫保函〔2022〕24號
  • 發布日期: 2022-05-31 發布機構:
國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家中醫藥局關于開展2022年度
醫療保障基金飛行檢查工作的通知
日期:2022-05-31 訪問次數: 字號:[ ]

國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家中醫藥局關于開展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知

醫保函〔2022〕24號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳(局)、衛生健康委、中醫藥局:

為深入貫徹落實黨中央、國務院關于加強醫?;鸨O管工作的決策部署,嚴厲打擊醫保領域違法違規行為,切實維護醫?;鸢踩?,保障公民健康權益,國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局決定在全國范圍內組織開展2022年度醫療保障基金飛行檢查,并制訂了《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》,現印發給你們。請遵照方案認真做好人員選派、組織實施、落實整改等各項工作,扎實有序完成檢查任務。

國家醫保局         財政部

國家衛生健康委     國家中醫藥局

2022年5月27日


2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案

為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署,根據《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)要求,創新完善基金監管方式,鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢,嚴守醫?;鸢踩t線,現決定在全國范圍內組織開展2022年度醫療保障基金飛行檢查。

一、工作目標

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,堅持以人民健康為中心,聚焦重點、靶向發力,依法查處醫保領域違法違規行為,切實維護醫?;鸢踩?,保障公民醫保合法權益,增進人民健康福祉。

二、檢查對象

全國范圍內定點醫療機構、縣區級醫保經辦機構,視情況可延伸檢查相關機構和參保人。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構,不再作為此次檢查對象。

檢查時間范圍為2020年1月1日以來。

三、檢查內容

對定點醫療機構血液透析、高值醫用耗材(骨科、心內科)等領域納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用(包括本地接收跨省異地就醫人員結算費用),醫保經辦機構服務協議履行及費用審核與結算支付,以及通過偽造醫學相關資料、虛構醫藥服務項目等方式騙取醫?;鹦袨檫M行檢查。

(一)針對定點醫療機構檢查。包括基金使用內部管理情況,財務管理情況,病歷相關資料管理情況,藥品和醫用耗材購銷存管理情況,和分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費(包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用)、串換項目、違規采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產品等行為。

(二)針對醫保經辦機構檢查。包括異地就醫備案及直接結算、門診慢特病待遇認定、手工報銷、與醫療機構費用審核和結算支付情況,基金“收支兩條線”執行和會計核算情況,對參保人享受醫療保障待遇、定點醫藥機構協議履行等核查情況。

四、人員組成

由國家醫保局會同財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局等部門組成若干飛行檢查組聯合開展飛行檢查,實行組長負責制,每組人數控制在40人以內。

(一)檢查人員(約30人)。

1.組長(1人)。由參檢省份醫保局分管基金監管或稽核稽查工作的領導擔任,全面負責飛行檢查工作。

2.副組長(約4人)。由參檢省份醫保局指定1名熟悉基金監管或稽核稽查的處級干部擔任,財政、衛生健康、中醫藥等部門也可各指定1名處級干部共同擔任副組長,協助組長開展飛行檢查工作。

3.專業人員(約25人)。參檢省份醫保局從本地行政、經辦機構中抽調15名左右業務骨干,財政、衛生健康、中醫藥等部門共抽調10名左右醫療專家和工作人員,負責現場檢查、調查取證、溝通反饋、線索移交等。

(二)督察聯絡人員(約3人)。

1.督察員(1-2人)。由國家醫保局和有關部門司處級干部擔任,負責監督指導飛行檢查組依法依規開展檢查工作、研究決定飛行檢查重大事項。

2.聯絡員(1-2人)。由國家醫保局機關人員擔任,負責協調開展飛行檢查工作。

(三)第三方機構人員(約7人)。

由第三方機構選派醫療、醫藥、財務、信息等專業人員,負責數據篩查分析等工作。

五、組織實施

通過抽簽方式確定參檢和被檢省份,其中北京、天津、上海、重慶四個直轄市交叉配組。除此之外,國家醫保局根據工作需要組隊對有關機構開展專項飛行檢查。每組檢查時間控制在10天以內。視情況,邀請新聞媒體參與宣傳報道。

(一)工作準備。

1.確定被檢地市。飛行檢查組與被檢省份醫保局綜合研究確定被檢地市,也可根據舉報問題線索、智能監控疑點數據等指定。

2.制定實施方案。由組長牽頭制定,方案需明確檢查內容、檢查方式、人員分組、實施步驟等。

3.加強數據分析。結合檢查重點,提前提取指定范圍內醫保結算數據、醫院HIS系統數據等,開展前期篩查分析。

4.開展動員培訓?,F場檢查前,組織全體檢查人員學習熟悉當地醫保政策,并就執法程序、檢查重點、職責分工、工作紀律等進行培訓,確保檢查標準化、規范化、精細化。

(二)現場檢查。

1.明確檢查對象。根據基金支出規模隨機抽取或結合有關問題線索直接確定1至2家定點醫療機構、1家醫保經辦機構作為檢查對象,并在飛行檢查啟動會上公布。

2.實施現場檢查。向被檢機構宣讀并送達現場檢查通知書后,根據實施方案開展現場檢查。

3.執行反饋移交。在充分聽取并研判被檢機構和被檢地區醫保局意見基礎上,形成客觀、公正的書面反饋意見。同時,完成數據的歸集和清理,并將檢查資料移交被檢省份醫保局進行后續核實處理。

(三)整改落實。

被檢省份醫保局在收到書面反饋意見和移交資料30個工作日內,將整改情況以書面形式上報國家醫保局,并抓好后續處理、曝光等工作。國家醫保局將飛行檢查工作情況通報相關部門,視情況,公開查處結果。根據各省份整改情況或工作需要,國家醫保局可適時組織力量開展“回頭看”。

六、工作要求

(一)履職盡責,壓實主體責任。各級醫保、財政、衛生健康、中醫藥等部門要自覺增強政治意識,強化使命擔當,切實履行監管職責,嚴格按照要求完成檢查任務。被檢省份相關部門要高度重視,認真做好迎檢準備,同時壓緊壓實整改責任,定準落細整改措施,著重強化源頭治理,借助飛行檢查加快推進本地監管體制機制建設,全面提升醫?;鸸芾硭?。

(二)協同高效,依法依規檢查。各相關部門應加強協作配合,充分發揮多部門聯合執法優勢,形成監管合力,做實問題定性,推動飛行檢查取得實效。同時嚴格規范執法行為,對于檢查中發現的問題,要查實查透,并做到有理有據,確保問題事實清楚、證據確鑿。

(三)嚴肅紀律,做好疫情防控。參檢人員應認真貫徹落實中央八項規定及其實施細則精神,嚴格遵守執法、安全、保密、廉潔等各項規定。不得影響被檢機構正常的工作秩序,嚴禁利用工作之便刁難被檢對象,不得接受被檢對象的財物、宴請等。飛行檢查工作將根據疫情防控需要適時組織開展,并由各有關部門統一作出部署安排。參檢人員應嚴格落實疫情防控責任,遵守屬地防控要求,如有不適癥狀及時就醫,不得隱瞞病情。

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