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  • 名稱: 國家醫保局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知
  • 索引號: 2022-02-00021 發文字號: 醫保發〔2022〕22號
  • 發布日期: 2022-07-26 發布機構:
國家醫保局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知
日期:2022-07-26 訪問次數: 字號:[ ]

國家醫保局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知

醫保發〔2022〕22號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳(局):

為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》精神和2022年《政府工作報告》部署要求,完善跨省異地就醫直接結算辦法,進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作,現就有關事項通知如下:

一、總體要求

(一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神,按照黨中央、國務院決策部署,立足新發展階段,完整、準確、全面貫徹新發展理念,構建新發展格局,堅持政策優化集成、管理規范統一、業務協同聯動、服務高效便捷,深化基本醫療保險跨省異地就醫直接結算改革,持續提升人民群眾異地就醫結算的獲得感、幸福感和安全感。

(二)目標任務。2025年底前,跨省異地就醫直接結算制度體系和經辦管理服務體系更加健全,全國統一的醫保信息平臺支撐作用持續強化,國家異地就醫結算能力顯著提升;住院費用跨省直接結算率提高到70%以上,普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番,群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結算范圍,異地就醫備案規范便捷,基本實現醫保報銷線上線下都能跨省通辦。

二、完善跨省異地就醫直接結算政策

(一)統一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算基金支付政策。跨省異地就醫直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫療費用,原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍),執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

(二)明確異地就醫備案人員范圍。跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫的參保人員辦理異地就醫備案后可以享受跨省異地就醫直接結算服務。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省、自治區、直轄市(以下統稱?。┮酝夤ぷ?、居住、生活的人員;跨省臨時外出就醫人員包括異地轉診就醫人員,因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員。

(三)規范異地就醫備案有效期限。跨省異地長期居住人員辦理登記備案后,備案長期有效;參保地可設置變更或取消備案的時限,原則上不超過6個月??缡∨R時外出就醫人員備案有效期原則上不少于6個月,有效期內可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務。

(四)允許補辦異地就醫備案和無第三方責任外傷參保人員享受跨省異地就醫直接結算服務。參保人員跨省出院結算前補辦異地就醫備案的,就醫地聯網定點醫療機構應為參保人員辦理醫療費用跨省直接結算??缡‘惖鼐歪t參保人員出院自費結算后按規定補辦備案手續的,可以按參保地規定申請醫保手工報銷。同時,符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷費用可納入跨省異地就醫直接結算范圍,就醫地經辦機構應將相關費用一并納入核查范圍。

(五)支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。跨省異地長期居住人員在備案地就醫結算時,基本醫療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額原則上執行參保地規定的本地就醫時的標準;備案有效期內確需回參保地就醫的,可以在參保地享受醫保結算服務,原則上不低于參保地跨省轉診轉院待遇水平。其中參保人員以個人承諾方式辦理跨省異地長期居住人員備案手續的,應履行承諾事項,可在補齊相關備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫保待遇??缡‘惖亻L期居住人員符合轉外就醫規定的,執行參保地跨省轉診轉院待遇政策。

(六)合理確定跨省臨時外出就醫人員報銷政策。各統籌地區要根據經濟社會發展水平、人民健康需求、醫?;鹬文芰头旨壴\療要求,合理設定跨省臨時外出就醫人員直接結算報銷政策??缡∨R時外出就醫人員可低于參保地相同級別醫療機構報銷水平,原則上,異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點,非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫人員支付比例的降幅不超過20個百分點。強化異地就醫結算政策與分級診療制度的協同,合理確定異地就醫人員在不同級別醫療機構的報銷水平差異,引導參保人員有序就醫。

三、規范跨省異地就醫直接結算管理服務

(一)規范異地就醫備案流程。參保人員跨省異地就醫前,可通過國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序或參保地經辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫備案手續。參保地經辦機構要切實做好跨省異地就醫結算政策宣傳解讀,簡化辦理流程,縮短辦理時限,支持符合條件的參保人員補辦異地就醫備案手續。參保人員申請異地就醫備案時,可直接備案到就醫地市或直轄市等,并在備案地開通的所有跨省聯網定點醫療機構享受住院費用跨省直接結算服務,門診就醫時按照參保地異地就醫管理規定選擇跨省聯網定點醫藥機構就醫購藥。

(二)方便符合條件的參保人員跨省轉診就醫。參保人員應按分級診療的相關規定有序就醫,確因病情需要跨省異地就醫的,可通過參保地規定的定點醫療機構向省外醫療機構轉診。定點醫療機構應以患者病情為出發點制定合理的診療方案,需要轉診時可通過不同形式安排轉診,不得將在本地住院作為開具轉診的先決條件。參保人員因同種疾病確需在就醫地繼續治療或再次轉外就醫的,參保地經辦機構應簡化異地就醫備案手續,方便參保人員享受跨省異地就醫直接結算服務。

(三)規范參保人員持醫保電子憑證、社會保障卡就醫。參保人員跨省異地就醫時,應在就醫地的跨省聯網定點醫藥機構主動表明參保身份,出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證??缡÷摼W定點醫藥機構應做好參保人員的參保身份驗證工作,指引未辦理備案人員及時辦理備案手續,為符合就醫地規定門(急)診、住院患者,提供合理規范的診療服務及方便快捷的跨省異地就醫直接結算服務。

(四)規范跨省直接結算流程。跨省異地就醫直接結算時,就醫地應將住院費用明細信息轉換為全國統一的大類費用信息,將門診費用(含普通門診和門診慢特?。┌凑站歪t地支付范圍及有關規定對每條費用明細進行費用分割,經國家、省級異地就醫結算系統實時傳輸至參保地,參保地按照當地政策規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫?;鹬Ц兜慕痤~,并將結果回傳至就醫地定點醫藥機構,用于定點醫藥機構與參保人員直接結算。參保人員因故無法直接結算的,跨省聯網定點醫藥機構應根據醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證采集參保人員有關信息,并將醫療費用明細、診斷等就診信息及時上傳至國家醫療保障信息平臺,支持全國開展跨省異地就醫手工報銷線上辦理試點。

(五)實行就醫地統一管理。就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理,在醫療信息記錄、績效考核、醫療行為監控、費用審核、總額預算等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理,并在定點醫藥機構醫療保障服務協議中予以明確。鼓勵地方探索DRG/DIP等醫保支付方式改革在異地就醫結算中的應用,引導定點醫療機構合理診療。

(六)強化異地就醫業務協同管理。各級醫保部門應逐步健全工作機制,形成分工明確、職責明晰、流程統一的跨省異地就醫業務協同管理體系,在問題協同、線上報銷、費用協查、信息共享等方面全面提升各級醫保經辦機構業務協同管理能力。國家級經辦機構負責統一組織、指導監督、綜合協調省際異地就醫直接結算管理服務工作,省級經辦機構負責在省域范圍內統一組織、協調并實施跨省異地就醫直接結算管理服務工作,各統籌地區經辦機構按國家和省級要求做好跨省異地就醫直接結算管理服務工作。

四、強化跨省異地就醫資金管理

(一)跨省異地就醫費用醫?;鹬Ц恫糠衷诘貐^間實行先預付后清算。每年1月底前,國家級經辦機構原則上根據上年第四季度醫保結算資金月平均值的兩倍核定年度預付金額度,并確認當年預付金調整額度。各省可通過預收省內各統籌地區異地就醫資金等方式實現資金的預付。預付金原則上來源于各統籌地區醫療保險基金。

(二)跨省異地就醫費用清算按照國家統一清分,省、市兩級清算的方式,按月全額清算。跨省異地就醫清算資金由參保地省級財政專戶與就醫地省級財政專戶進行劃撥。各省級經辦機構和財政部門應按照《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》(見附件)要求,協同做好清算資金劃撥和收款工作。國家級經辦機構負責協調和督促各省按規定及時撥付資金。

(三)跨省異地就醫資金相關管理事項。劃撥跨省異地就醫資金過程中發生的銀行手續費、銀行票據工本費不得在基金中列支。預付金在就醫地財政專戶中產生的利息歸就醫地所有??缡‘惖鼐歪t醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。

五、提升醫保信息化標準化支撐力度

(一)持續深化全國統一的醫保信息平臺全業務全流程應用。扎實推進編碼動態維護和深化應用,完善醫保信息化運維管理體系,不斷提升醫保數據治理水平,為跨省異地就醫直接結算提供強有力的系統支撐。按規定與有關部門共享數據,深化醫保電子憑證、醫保移動支付、醫保電子處方流轉、醫保服務平臺網廳、APP和小程序等推廣應用,推進更多的跨省異地就醫結算服務跨省通辦。

(二)推進系統優化完善。各省級醫保部門要按照統一的接口標準規范,不斷完善省級跨省異地就醫管理子系統,并持續推進定點醫藥機構接口改造適配工作,加快推動醫保電子憑證、居民身份證作為就醫介質,優化系統性能,減少響應時間,切實改善參保人員跨省異地就醫直接結算體驗。各地醫保系統停機切換時,應做好事前報備、事中驗證、事后監測,確保數據遷移及時、完整、精準,解決個人編號等信息變更對在途業務的影響,確保業務平穩銜接和系統穩定運行。

(三)加強系統運維管理和安全保障。各省級醫保部門應打造專業可靠的運維管理團隊,構建基礎設施、網絡安全、云平臺、業務子系統等領域的運維管理流程,形成科學有效的運維管理制度體系。落實安全管理責任,提升系統安全運維能力,強化信息系統邊界防護,嚴禁定點醫藥機構連接醫保系統的信息系統接入互聯網,規范跨省異地就醫身份校驗,保障數據安全。統一規范異常交易報錯信息質控標準,做好問題分類,簡明扼要、通俗易懂地描述錯誤原因,方便異常交易的問題定位,并及時響應處理。

六、加強跨省異地就醫直接結算基金監管

健全跨省異地就醫直接結算基金監管機制,完善區域協作、聯合檢查等工作制度,強化對跨省異地就醫直接結算重點地區、重點區域的指導,加強監督考核。落實就醫地和參保地監管責任,就醫地醫保部門要把跨省異地就醫直接結算作為日常監管、專項檢查、飛行檢查等重點內容,結合本地實際和跨省異地就醫直接結算工作特點,嚴厲打擊各類欺詐騙保行為,同時要配合參保地做好相關核查。參保地醫保部門要定期開展跨省異地就醫醫?;鹗褂们闆r分析,精準鎖定可疑問題線索,積極開展問題核查,確保醫?;鸢踩侠硎褂???缡‘惖鼐歪t監管追回的醫?;?、扣款等按原渠道返回參保地賬戶,行政處罰、協議違約金等由就醫地醫保部門按規定處理。

七、工作要求

(一)加強組織領導。各級醫保部門要將跨省異地就醫直接結算工作作為深化醫療保障制度改革的重要任務,加強領導、統籌謀劃、協調推進,納入目標任務考核管理。財政部門要按規定及時劃撥跨省異地就醫資金,合理安排經辦機構工作經費,加強與經辦機構對賬管理,確保賬賬相符、賬款相符。

(二)做好銜接過渡。各地醫保部門要及時調整與本通知不相符的政策措施,確保2022年12月底前同國家政策相銜接;結合本地實際,進一步明確和細化政策管理規定,精簡辦理材料,簡化辦理流程,優化管理服務;同步調整信息系統與本通知相適應,保障跨省異地就醫直接結算工作平穩過渡。

(三)加強隊伍建設。各省級醫療保障部門要加強省級跨省異地就醫經辦管理隊伍建設,應有專人專職負責異地就醫直接結算工作。各統籌地區應根據管理服務的需要,積極協調相關部門,加強機構、人員和辦公條件保障,合理配置專業工作人員,保證服務質量,提高工作效率。

(四)做好宣傳引導。各地要加大政策宣傳力度,采用社會公眾喜聞樂見的形式做好政策解讀工作,充分利用現有12345或12393咨詢服務電話、醫療保障門戶網站和APP,拓展多種信息化服務渠道,及時回應群眾關切,合理引導社會預期。

附件:基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程

國家醫保局 財政部

2022年6月30日  

附件

基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程

第一章  

第一條 為加強跨省異地就醫直接結算經辦業務管理,規范經辦業務流程,推動業務協同聯動,提高服務水平,根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》等文件要求,制定本規程。

第二條 本規程所稱跨省異地就醫是指基本醫療保險參保人員在參保關系所在省、自治區、直轄市(以下統稱?。┮酝獾亩c醫藥機構發生的就醫、購藥行為??缡‘惖鼐歪t直接結算是指參保人員跨省異地就醫時只需支付按規定由個人負擔的醫療費用,其他費用由就醫地經辦機構與跨省聯網定點醫藥機構按醫療保障服務協議(以下簡稱醫保服務協議)約定審核后支付。

第三條 本規程適用于基本醫療保險參保人員跨省異地就醫直接結算經辦管理服務工作。其中基本醫療保險包括職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)和城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)。

第四條 跨省異地就醫直接結算工作實行統一管理、分級負責。國家級經辦機構承擔制定并實施全國異地就醫結算業務流程、標準規范,全國異地就醫數據管理與應用,跨省異地就醫資金預付和結算管理、對賬費用清分、智能監控、運行監測,跨省業務協同和爭議處理等職能。省級經辦機構承擔全國異地就醫結算業務流程、標準規范在本轄區內的組織實施,建設和完善省級異地就醫結算系統,轄區內跨省異地就醫直接結算業務協同、資金管理和爭議處理等職能。各統籌地區應按照國家和省級跨省異地就醫結算政策規定,及時出臺本地配套政策,做好跨省異地就醫備案管理、問題協同處理和資金結算清算等工作。

地方各級財政部門會同醫療保障部門按規定及時劃撥跨省異地就醫預付金和清算資金,合理安排醫療保障經辦機構的工作經費,加強與醫療保障經辦機構對賬管理,確保賬賬相符、賬款相符。

第五條 跨省異地就醫直接結算費用醫?;鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A付后清算,預付資金原則上來源于參保人員所屬統籌地區的醫療保險基金。

第六條 優化經辦流程,支持醫保電子憑證、社會保障卡等作為有效憑證,按照“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”的要求,提供便捷高效的跨省異地就醫直接結算服務。具備條件的,可按規定將符合補充醫療保險、醫療救助等支付政策的醫療費用納入跨省異地就醫直接結算范圍。

第二章 范圍對象

第七條 參加基本醫療保險的下列人員,可以申請辦理跨省異地就醫直接結算。

(一)跨省異地長期居住人員,包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員。

(二)跨省臨時外出就醫人員,包括異地轉診就醫人員,因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員。

第三章 登記備案

第八條 參保地經辦機構按規定為參保人員辦理登記備案手續。

(一)異地安置退休人員需提供以下材料:

1.醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡;

2.《____?。▍^、市)跨省異地就醫登記備案表》(以下簡稱備案表,見附件1);

3.異地安置認定材料(“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”,或個人承諾書,見附件2)。

(二)異地長期居住人員需提供以下材料:

1.醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡;

2.備案表;

3.長期居住認定材料(居住證明或個人承諾書)。

(三)常駐異地工作人員需提供以下材料:

1.醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡;

2.備案表;

3.異地工作證明材料(參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個人承諾書)。

(四)異地轉診人員需提供以下材料:

1.醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡;

2.備案表;

3.參保地規定的定點醫療機構開具的轉診轉院證明材料。

(五)異地急診搶救人員視同已備案。

(六)其他跨省臨時外出就醫人員備案,需提供醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡,以及備案表。

第九條 參保人員可在參保地經辦機構窗口、指定的線上辦理渠道或國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序等多種渠道申請辦理登記備案手續。通過全國統一的線上備案渠道申請辦理登記備案的,原則上參保地經辦機構應在兩個工作日內辦結。鼓勵有條件的地區,可為參保人員提供即時辦理、即時生效的自助備案服務。

第十條 跨省異地長期居住人員登記備案后,未申請變更備案信息或參保狀態未發生變更的,備案長期有效;參保地設置變更或取消備案時限的,按參保地規定執行??缡∨R時外出就醫人員備案后,有效期原則上不少于6個月。

第十一條 參保地經辦機構在為參保人員辦理備案時原則上直接備案到就醫地市或直轄市等,參保人員到海南、西藏等省級統籌地區和新疆生產建設兵團就醫的,可備案到就醫省和新疆生產建設兵團。參保人員可在備案地開通的所有跨省聯網定點醫療機構享受住院費用跨省直接結算服務,門診就醫時按照參保地異地就醫管理規定選擇跨省聯網定點醫藥機構就醫購藥。

第十二條 參保人員辦理異地就醫備案后,備案有效期內可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務。備案有效期內已辦理入院手續的,不受備案有效期限制,可正常直接結算相應醫療費用。

第十三條 參保地經辦機構要及時為參保人員辦理異地就醫備案登記、變更和取消業務,并將異地就醫備案、門診慢特病認定資格等信息實時上傳至國家跨省異地就醫管理子系統,方便就醫地經辦機構和定點醫療機構查詢。

第十四條 參保人員未按規定申請辦理登記備案手續或在就醫地非跨省定點醫藥機構發生的醫療費用,按參保地規定執行。

第四章 就醫管理

第十五條 省級經辦機構負責指導各統籌地區將本地符合條件的定點醫藥機構納入跨省聯網結算范圍,就醫地經辦機構按要求在國家跨省異地就醫管理子系統中做好跨省聯網定點醫藥機構基礎信息、醫保服務協議狀態等信息動態維護工作。不同投資主體、經營性質的醫保定點醫藥機構均可申請開通跨省聯網結算服務,享受同樣醫保政策、管理和服務。

第十六條 跨省聯網定點醫藥機構應對異地就醫患者進行身份識別,為符合就醫地規定的門(急)診、住院異地患者提供合理規范的診療服務及方便快捷的跨省異地就醫直接結算服務,實時上傳就醫和結算信息。提供門診慢特病跨省直接結算服務時,應專病專治,合理用藥。參保人員未辦理異地就醫備案的,可在定點醫藥機構指引下申請辦理登記備案手續,出院結算前完成登記備案的,跨省聯網定點醫療機構應提供跨省異地就醫直接結算服務。

第十七條 參保人員在就醫地跨省聯網定點醫藥機構就醫購藥時,應主動表明參保身份,出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證,遵守就醫地就醫、購藥有關流程和規范。

第五章 預付金管理

第十八條 預付金是參保地省級經辦機構預付給就醫地省級經辦機構用于支付參保地異地就醫人員醫療費用的資金,資金??顚S?,任何組織和個人不得侵占或者挪用。原則上根據上年第四季度醫保結算資金月平均值的兩倍核定年度預付金額度,按年清算。就醫地可調劑使用各參保地的預付金。

第十九條 預付金初始額度由各省級經辦機構上報,國家級經辦機構核定生成《____?。▍^、市)跨省異地就醫預付金付款通知書》(見附件3)、《____?。▍^、市)跨省異地就醫預付金收款通知書》(見附件4),各省級經辦機構在國家跨省異地就醫管理子系統下載后按規定通知同級財政部門付款和收款。

第二十條 每年1月底前,國家級經辦機構根據上一年度各省跨省異地就醫直接結算資金支出情況,核定各省級經辦機構本年度應付、應收預付金,核定生成《全國跨省異地就醫預付金額度調整明細表》(見附件5),出具《____?。▍^、市)跨省異地就醫預付金額度調整付款通知書》(見附件6)、《____?。▍^、市)跨省異地就醫預付金額度調整收款通知書》(見附件7),通過國家跨省異地就醫管理子系統進行發布。

第二十一條 省級經辦機構通過國家跨省異地就醫管理子系統下載預付金額度調整付款通知書,應于5個工作日內提交同級財政部門。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫資金全部繳入省級財政專戶,對省級經辦機構提交的預付單和用款申請計劃審核無誤后,在10個工作日內進行劃款。省級財政部門劃撥預付金時,注明業務類型(預付金或清算資金),完成劃撥后5個工作日內將劃撥信息反饋到省級經辦機構。

第二十二條 省級經辦機構完成付款確認時,應在國家跨省異地就醫管理子系統內輸入付款銀行名稱、交易流水號和交易日期等信息,確保信息真實、準確,原則上各省應于每年2月底前完成年度預付金調整額度的收付款工作。

第二十三條 建立預付金預警和調增機制。預付金使用率為預警指標,是指異地就醫月度清算資金占預付金的比例。預付金使用率達到70%,為黃色預警。預付金使用率達到90%及以上時,為紅色預警,就醫省可啟動預付金緊急調增流程。

第二十四條 當預付金使用率出現紅色預警時,就醫地省級經辦機構可在當期清算簽章之日起3個工作日內登錄國家跨省異地就醫管理子系統向國家級經辦機構報送預付金額度調增申請。國家級經辦機構收到申請后,對就醫地省級經辦機構提出調增的額度進行審核確認并向參保地和就醫地省級經辦機構分別下發《____?。▍^、市)跨省異地就醫預付金額度緊急調增付款通知書》(見附件8)、《____?。▍^、市)跨省異地就醫預付金額度緊急調增收款通知書》(見附件9)。

第二十五條 參保地省級經辦機構接到國家級經辦機構下發的預付金額度緊急調增通知書后,應于5個工作日內提交同級財政部門。省級財政部門在確認跨省異地就醫資金全部繳入省級財政專戶,對省級經辦機構提交的預付單和用款申請計劃審核無誤后,在10個工作日內完成預付金緊急調增資金的撥付。原則上預付金緊急調增額度應于下期清算前完成撥付。

第二十六條 省級財政部門在完成預付金額度及調增資金的付款和收款后,5個工作日內將劃撥及收款信息反饋到省級經辦機構,省級經辦機構同時向國家級經辦機構反饋到賬信息。

第二十七條 就醫省返還參保省的資金列入當期就醫省跨省異地就醫預付金額度調整付款通知書,并在對應參保省名稱前加注“*”。參保省應收就醫省返還的資金列入當期參保省跨省異地就醫預付金額度調整收款通知書,并在對應就醫省名稱前加注“*”。

第二十八條 各省級經辦機構在省級財政收款專戶信息發生變更時,要及時在國家跨省異地就醫管理子系統變更相關信息;省級經辦機構向省級財政部門提交預付單和清算單時,需同步提交《跨省異地就醫省級財政收款專戶銀行賬號明細表》(見附件10),并將專戶信息變更情況告知財政部門。

第二十九條 國家級經辦機構負責協調和督促各省按規定及時撥付資金。各省級經辦機構負責協調和督促統籌地區及時上繳跨省異地就醫預付及清算資金。

第六章 醫療費用結算

第三十條 醫療費用結算是指就醫地經辦機構與本地定點醫藥機構對異地就醫醫療費用對賬確認后,按協議或有關規定向定點醫藥機構支付費用的行為。醫療費用對賬是指就醫地經辦機構與定點醫藥機構就門診就醫、購藥以及住院醫療費用確認醫?;鹬Ц督痤~的行為。

第三十一條 參保人員跨省異地就醫直接結算住院、普通門診和門診慢特病醫療費用時,原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍),執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

參保人員因門診慢特病異地就醫時,就醫地有相應門診慢特病病種及限定支付范圍的,執行就醫地規定;沒有相應門診慢特病病種的,定點醫藥機構及接診醫師要遵循相關病種診療規范及用藥規定合理診療。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的,由參保地根據本地規定確定報銷規則。

第三十二條 參保人員跨省異地就醫出院結算時,就醫地經辦機構將其住院費用明細信息轉換為全國統一的大類費用信息,經國家、省級異地就醫結算系統傳輸至參保地,參保地按照當地政策規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫?;鹬Ц兜慕痤~,并將結果回傳至就醫地定點醫療機構,用于定點醫療機構與參保人員直接結算。

第三十三條 參保人員門診費用跨省異地就醫直接結算時,就醫地經辦機構按照就醫地支付范圍和規定對每條費用明細進行費用分割,經國家、省級異地就醫結算系統實時傳輸至參保地,參保地按照當地政策規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫?;鹬Ц兜慕痤~,并將結果回傳至就醫地定點醫藥機構,用于定點醫藥機構與參保人員直接結算。

第三十四條 參保人員因急診搶救就醫的,醫療機構在為參保人員辦理“門診結算”或“入院登記”時,應按接口標準規范要求如實上傳“門診急診轉診標志”或“住院類型”。對于“門診急診轉診標志”或“住院類型”為“急診”的,參保人員未辦理異地就醫備案的,參保地應視同已備案,允許參保人員按參保地異地急診搶救相關待遇標準直接結算相關門診、住院醫療費用。

第三十五條 定點醫療機構應加強外傷人員身份認證,對于符合就醫地基本醫療保險支付范圍,參保人員主訴無第三方責任的醫療費用,定點醫療機構可結合接診及參保人員病情等實際情況,由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》(見附件11),為參保人員辦理異地就醫直接結算。定點醫療機構在為參保人員辦理入院登記時,應按接口標準規范要求,通過“外傷標志”和“涉及第三方標志”兩個接口,如實上傳參保人員外傷就醫情況。

第三十六條 跨省聯網定點醫療機構對于異地就醫患者住院期間確因病情需要到其他定點醫療機構檢查治療或到定點藥店購藥的,需提供《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》(見附件12),加蓋定點醫療機構醫療保險辦公室章,相關費用納入本次住院費用跨省直接結算。

第三十七條 參保人員在就醫地跨省聯網定點醫藥機構憑醫保電子憑證或者社會保障卡等有效憑證就醫購藥,根據《____?。▍^、市)跨省異地就醫住院結算單》(見附件13)、醫療收費票據等,結清應由個人負擔的費用,就醫地經辦機構與定點醫藥機構按醫保服務協議結算醫?;鹬Ц兜馁M用。

第三十八條 國家跨省異地就醫管理子系統每日自動生成日對賬信息,實現參保地、就醫地省級異地就醫結算系統和國家跨省異地就醫管理子系統的三方對賬,做到數據相符。原則上,參保省應每日完成當日結算信息對賬,每月3日前完成上月所有結算費用的對賬。如出現對賬信息不符的情況,省級經辦機構應及時查明原因,必要時提請國家級經辦機構協調處理。

第三十九條 就醫地經辦機構在參保人員發生住院費用跨省直接結算后3日內將醫療費用明細上傳國家跨省異地就醫管理子系統,參保地經辦機構可查詢和下載醫藥費用及其明細項目。

第四十條 就醫地經辦機構在次月20日前完成與定點醫藥機構對賬確認工作,并按醫保服務協議約定,按時將確認的費用撥付給定點醫藥機構。

第四十一條 就醫地對于參保人員住院治療過程跨自然年度的,應以出院結算日期為結算時點,按一筆費用整體結算,并將醫療費用信息傳回參保地。參保地根據本地跨年度費用結算辦法,可以按一筆費用整體結算;也可以計算日均費用后,根據跨年度前后的住院天數,將住院醫療費用分割到兩個年度,確定基金和個人費用分擔額度。

第四十二條 各地要支持參保人員普通門診費用跨省直接結算后合理的退費需求,提供隔筆退費、跨年退費和清算后退費服務。

第四十三條 跨省異地就醫發生的醫療費用由就醫地經辦機構按照就醫地的基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍進行費用審核,對發生的不符合規定的醫療費用按就醫地醫保服務協議約定予以扣除。

第四十四條 參保人員異地就醫備案后,因結算網絡系統、就診憑證等故障導致無法直接結算的,相關醫療費用可回參保地手工報銷,參保地經辦機構按參保地規定為參保人員報銷相關醫療費用。

第七章 費用清算

第四十五條 跨省異地就醫費用清算是指省級經辦機構之間、省級經辦機構與轄區內經辦機構之間確認有關跨省異地就醫醫療費用的應收或應付金額,據實劃撥的過程。

第四十六條 國家級經辦機構根據就醫地經辦機構與定點醫藥機構對賬確認后的醫療費用,于每月21日生成《全國跨省異地就醫費用清算表》(見附件14)、《____?。▍^、市)跨省異地就醫應付醫療費用清算表》(見附件14-1)、《____?。▍^、市)跨省異地就醫職工醫?;饝睹骷毐怼罚ㄒ姼郊?4-2)、《____?。▍^、市)跨省異地就醫居民醫?;饝睹骷毐怼罚ㄒ姼郊?4-3)、《____?。▍^、市)跨省異地就醫醫?;饘徍丝劭蠲骷毐怼罚ㄒ姼郊?4-4)、《____?。▍^、市)跨省異地就醫職工醫?;饘徍丝劭蠲骷毐怼罚ㄒ姼郊?4-5)、《____?。▍^、市)跨省異地就醫居民醫?;饘徍丝劭蠲骷毐怼罚ㄒ姼郊?4-6)、《____?。▍^、市)跨省異地就醫應收醫療費用清算表》(見附件14-7),各省級經辦機構可通過國家跨省異地就醫管理子系統精確查詢本省內各統籌地區的上述清算信息,于每月25日前確認上述內容。

第四十七條 國家級經辦機構于每月底前根據確認后的《全國跨省異地就醫費用清算表》,生成《____?。▍^、市)跨省異地就醫費用付款通知書》(見附件15)、《____?。▍^、市)跨省異地就醫費用收款通知書》(見附件16),在國家跨省異地就醫管理子系統發布。

第四十八條 各省級經辦機構通過國家跨省異地就醫管理子系統下載《____?。▍^、市)跨省異地就醫費用付款通知書》《____?。▍^、市)跨省異地就醫費用收款通知書》后,于5個工作日內提交同級財政部門,財政部門在確認跨省異地就醫資金全部繳入省級財政專戶,對經辦機構提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內向就醫地省級財政部門劃撥資金。省級財政部門在完成清算資金撥付、收款后,在5個工作日內將劃撥及收款信息反饋到省級經辦機構,省級經辦機構向國家級經辦機構反饋到賬信息。原則上,當期清算資金應于下期清算前完成撥付。

第四十九條 國家級經辦機構發布跨省異地就醫費用收付款通知書后的5個工作日內,省級經辦機構做好轄區內各統籌地區跨省異地就醫資金的上解或下撥工作。

第五十條 原則上,當月跨省異地就醫直接結算費用應于次月20日前完成申報并納入清算,清算延期最長不超過2個月。當年跨省異地就醫直接結算費用,最晚應于次年第一季度清算完畢。

第五十一條 就醫省需返還參保省資金列入當期就醫省跨省異地就醫費用付款通知書中,并在對應參保省名稱旁加注“*”。參保省應收就醫省返還資金列入當期參保省跨省異地就醫費用收款通知書中,并在對應就醫省名稱旁加注“*”。

第八章 審核檢查

第五十二條 跨省異地就醫醫療服務實行就醫地管理。就醫地經辦機構要將跨省異地就醫直接結算工作納入定點醫藥機構協議管理范圍,細化和完善協議條款,保障參保人員權益。

第五十三條 就醫地經辦機構應當對查實的違法違規行為按醫保服務協議相關約定執行,涉及欺詐騙保等重大違法違規行為應按程序報請醫保行政部門處理,并逐級上報國家級經辦機構。

第五十四條 就醫地經辦機構對定點醫藥機構違規行為涉及的醫藥費用不予支付,已支付的違規費用予以扣除,用于沖減參保地跨省異地就醫直接結算費用。對定點醫藥機構違反醫保服務協議約定并處以違約金的,由就醫地經辦機構按規定處理。

第五十五條 國家級經辦機構適時組織各省級經辦機構通過巡查抽查、交叉互查、第三方評審等方式,開展跨省異地就醫聯審互查工作,將就醫地落實跨省異地就醫費用審核管理責任情況納入經辦機構規范建設考評指標,結合國家醫保局飛行檢查、第三方行風評價等工作進行考核評價。國家級經辦機構負責協調處理因費用審核、資金撥付發生的爭議及糾紛。

第五十六條 各級經辦機構應加強跨省異地就醫費用審核,建立跨省異地就醫直接結算運行監控制度,健全醫?;疬\行風險評估預警機制,對跨省異地就醫次均費用水平、醫療費用漲幅、報銷比例等重點指標進行跟蹤監測,定期編報跨省異地就醫直接結算運行分析報告。

第九章 業務協同

第五十七條 跨省異地就醫業務協同管理工作實行統一管理,分級負責。國家級經辦機構負責統一組織、協調省際業務協同管理工作,省級醫保部門負責統一組織、協調并實施跨省異地就醫結算業務協同管理工作,各統籌地區醫保部門按國家和省級要求做好業務協同工作。各級經辦機構可依托國家跨省異地就醫管理子系統業務協同管理模塊等多種渠道發起問題協同,并按要求做好問題響應和處理。

第五十八條 參保地醫保部門對一次性跨省住院醫療總費用超過3萬元(含3萬元)的疑似違規費用,可以通過國家跨省異地就醫管理子系統提出費用協查申請。申請費用協查時,需提交待協查參保人員身份證號碼、姓名、性別、醫療服務機構名稱、住院號、發票號碼、入院日期、出院日期、費用總額等必要信息,以確保待協查信息準確。

國家跨省異地就醫管理子系統每月26日零時生成上月26日至當月25日全國跨省異地就醫結算費用協查申請匯總表,就醫省組織各統籌地區醫保部門通過國家跨省異地就醫管理子系統下載當期匯總表,并通過本地醫保信息系統進行核查,已生成申請匯總表的費用協查申請原則上不予修改或刪除。

就醫地醫保部門接到本期匯總表后,原則上需于次月26日前完成本期費用協查工作,并及時上傳費用協查結果至國家跨省異地就醫管理子系統。遇有特殊情況確需延期辦理的,自動記錄至下一期,并記入本期完成情況統計監測。協查結果分為“核查無誤”和“核查有誤”兩類,如協查信息與實際信息不符,需填寫“核查有誤”的具體原因方能上傳結果。

參保地醫保部門收到就醫地醫保部門返回的協查結果后,5個工作日內在國家跨省異地就醫管理子系統上進行確認。對協查結果存在異議的,應及時與就醫地醫保部門進行溝通處理。

第五十九條 各級醫保部門可根據跨省異地就醫結算業務協同問題的緊急程度,通過國家跨省異地就醫管理子系統提出問題協同申請,明確待協同機構、主要協同事項、問題類型等,針對特定參保人員的問題協同需標明參保人員身份信息,其中備案類問題需在2個工作日內回復,系統故障類問題需在1個工作日內回復,其他類問題回復時間最長不超過10個工作日。

問題協同遵循第一響應人責任制,各級醫保部門在接收協同申請后即作為第一響應人,需在規定時限內完成問題處理,根據實際情況標注問題類型,并在國家跨省異地就醫管理子系統上進行問題處理登記,確需其他機構協助的,可在問題處理登記時詳細列出其他協同機構。如不能按期完成需及時與申請地溝通延長處理時限。

各級醫保部門需在收到協同地區處理結果后進行“處理結果確認”,明確問題處理結果。超過10個工作日未確認的,國家跨省異地就醫管理子系統默認結果確認。對問題處理結果有異議的或尚未解決的,可重新發起問題協同,申請上一級醫保部門進行協調處理。 

第六十條 各級醫保部門可通過國家跨省異地就醫管理子系統發布停機公告、醫保政策等信息,實現醫保經辦信息共享。

第六十一條 探索跨省異地就醫手工報銷線上辦理,參保人員因故無法直接結算回參保地手工報銷的,參保地經辦機構可依托跨省聯網定點醫藥機構上傳至國家醫療保障信息平臺的醫療費用明細、診斷等就診信息實現線上報銷。

第十章  

第六十二條 跨省異地就醫醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。

第六十三條 異地就醫業務檔案由參保地經辦機構和就醫地經辦機構按其辦理的業務分別保管。

第六十四條 各省級醫保部門可根據本規程,制定本地區異地就醫直接結算實施細則。

第六十五條 本規程由國家醫療保障局負責解釋。

第六十六條 本規程自2023年1月1日起實施。

附件1:____?。▍^、市)跨省異地就醫登記備案表

附件2:基本醫療保險跨省異地就醫備案個人承諾書

附件3:____?。▍^、市)跨省異地就醫預付金付款通知書

附件4:____?。▍^、市)跨省異地就醫預付金收款通知書

附件5:全國跨省異地就醫預付金額度調整明細表

附件6:____?。▍^、市)跨省異地就醫預付金額度調整付款通知書

附件7:____?。▍^、市)跨省異地就醫預付金額度調整收款通知書

附件8:____?。▍^、市)跨省異地就醫預付金額度緊急調增付款通知書

附件9:____?。▍^、市)跨省異地就醫預付金額度緊急調增收款通知書

附件10:跨省異地就醫省級財政收款專戶銀行賬號明細表

附件11:外傷無第三方責任承諾書

附件12:住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單

附件13:____?。▍^、市)跨省異地就醫住院結算單

附件14:全國跨省異地就醫費用清算表

    ____?。▍^、市)跨省異地就醫應付醫療費用清算表

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    ____?。▍^、市)跨省異地就醫居民醫?;饝睹骷毐?/a>

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    ____?。▍^、市)跨省異地就醫居民醫?;饘徍丝劭蠲骷毐?/a>

    ____?。▍^、市)跨省異地就醫應收醫療費用清算表

附件15:____?。▍^、市)跨省異地就醫費用付款通知書

附件16:____?。▍^、市)跨省異地就醫費用收款通知書

附件17:跨省異地就醫備案、預付金、結算、清算流程圖

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